2SR - Pre-Iscrizioni altre - ASD_Gaglianico1974

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2SR - Pre-Iscrizioni altre

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Iscrizioni 2SR Ente Prom./Run Card 2018

Blocco_______Cod.Car._____________________

Data Inserimento*

Ente di Prom. o Run Card*

Bus navetta*

Sì
No

Cognome*

Nome*

Data nascita (GG/MM/AAAA)*

Sesso*

Maschio
Femmina

Tessera n°

Codice Società

Denominazione Società*

Telef./Cellulare*

Email*

Ripeti Email*

Note

Taglia maglietta [ S/M/L/XL ]*

S
M
L
XL

Pagamento iscrizione (allegare copia bonifico in pdf, jpg, png) - In alternativa FAX 1782713768 (no prefix)

Accetto il regolamento della manifestazione ed acconsento all'utilizzo dei miei dati e all'utilizzo di immagini fisse ed in movimento riprese durante la stessa.

Conferma di iscrizione*

A questa mail verrà inviata una risposta dell'avvenuta ricezione della presente iscrizione, pertanto in caso di mancata presenza del proprio nominativo nell'Elenco Iscritti pubblicati, la stampa della mail ricevutà farà fede come pre-iscrizione.
La compilazione dei campi con asterisco (*) è obbligatoria per l'iscrizione.
PER CONFERMARE LA SUDDETTA ISCRIZIONE INVIARE VIA FAX (1782713768 – senza prefisso) OPPURE VIA MAIL (vc008@fidal.it) LA COPIA DEL CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO CON SPORT “ATLETICA LEGGERA” e COPIA TESSERA EDP/RUNCARD.

Accetto

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